Inschrijven

Gezondheidsvragenlijst

Is er de afgelopen maanden iets veranderd aan uw gezondheid? Zo ja, geef dat op bij de opmerkingen. *JaNee

Zijn er allergieën bij u bekend? Zo ja, geef dat op bij de opmerkingen. *JaNee

Heeft u hartinfarct gehad? *JaNee

Heeft u last van hartkloppingen? *JaNee

Wordt u behandeld voor hoge bloeddruk? Zo ja, geef bij opmerkingen uw boven- en onderdruk op. *JaNee

Heeft u pijn op de borst bij inspanningen? *JaNee

Wordt u kortademig als u plat op bed ligt? *JaNee

Heeft u een hartklepgebrek of kunsthartklep? *JaNee

Heeft u een aangeboren hartafwijking? *JaNee

Heeft u een Endocarditis gehad? *JaNee

Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? *JaNee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkudige- of medische behandeling? *JaNee

Heeft u epilepsie? *JaNee

Heeft u hersenbloeding, beroerte of TIA gehad? *JaNee

Heeft u longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? *JaNee

Heeft u suikerziekte? *JaNee

Heeft u bloedarmoede? *JaNee

Heeft u langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of kiezen of na een medische operatie? *JaNee

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? *JaNee

Heeft u een nierziekte? *JaNee

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? *JaNee

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? *JaNee

Rookt u? *JaNee

Heeft u een ziekte of aandoening waar nog niet naar is gevraagd? Zo ja, zet het bij de opmerkingen. *JaNee

Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (Bisfosfonaten of Denosumab)? *JaNee

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, zet het bij de opmerkingen. *JaNee

Voor vrouwen: bent u zwanger?JaNee

Voor vrouwen: geeft u borstvoeding?JaNee

Belangrijke gegevens of opmerkingen (optioneel)

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Openingstijden

Contactgegevens

Adres

Inschrijven

Adres

Contactgegevens

Verzekering

Openingstijden

Contactgegevens

Adres